prof. dr. Ksenija Geršak, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Vse do 20. stoletja je veljalo prepričanje, da je maternica varno okolje, ki ščiti plod pred vsemi zunanjimi vplivi. Šele tragične posledice jemanja talidomida v šestdesetih letih prejšnjega stoletja so privedle do večjega zanimanja in preučevanja škodljivega delovanja zdravil in zunanjega okolja na plod.
Nastanek in razvoj prirojenih nepravilnosti ploda preučuje veda, imenovana teratologija. Kadar škodljivo delovanje povzroči prirojeno telesno napako ali spremeni delovanje organa, govorimo o teratogenem učinku. V našem okolju se med teratogene dejavnike (ali krajše: teratogene) uvrščajo zdravila, strupi in kemikalije, povzročitelji okužb, sevanja, pa tudi spremenjena presnova v organizmu matere ter njene bolezni. Z njimi je povezano do 10 odstotkov vseh prirojenih napak. Vsako leto se srečujemo s številnimi novimi zdravili in vsaka nova učinkovina nosi v sebi nevarnost »novega talidomida«. Čeprav je preizkušanje varnosti uporabe skrbno načrtovano in obsega več faz, ne smemo pozabiti, da testiranje talidomida na živalih ni pokazalo škodljivega učinka.
Delovanje teratogena je povezano z genetskimi značilnostmi zarodka, z njegovo razvojno stopnjo, z lastnostmi in mehanizmom delovanja teratogena ter odmerkom.
Isti teratogen, različne nepravilnosti
Večina teratogenov povzroči nastanek značilnih napak, vendar pa se lahko zaradi istega teratogena pri različnih zarodkih pojavijo različne razvojne nepravilnosti. Razlago za razlike najdemo v dednem zapisu, ki se razlikuje med posamezniki. Te razlike namreč vodijo v različno občutljivost na škodljivo delovanje.
Nastanek napak je tesno povezan z obdobjem razvoja, saj se občutljivost celic in tkiv na škodljivi vpliv s časom spreminja. Prva dva tedna po spočetju je zarodek skoraj neobčutljiv na škodljive dejavnike iz okolja. Samo zelo močni teratogeni ga lahko uničijo kot celoto. Okvarjene celice lahko nadomestijo zdrave neprizadete celice in preživeli zarodek ne kaže razvojnih napak. Opisani odziv imenujemo »reakcija vse ali nič«.
Od 3. do 8. tedna po oploditvi je zarodek najbolj občutljiv na škodljivo delovanje. Njegovo srce začne utripati, zgrajene so krvne žile in popkovnica. Posteljica postane najpomembnejše mesto za izmenjavo snovi in plinov med materjo in zarodkom. Ker se oblikujejo zasnove za vse pomembnejše organe in organske sisteme, je to obdobje povezano z nastankom velikih pomembnejših razvojnih napak.
Po 8. tednu razvoja in do poroda pa plod predvsem raste. Za večino organov je razvoj končan, razvijajo se še osrednje živčevje, oči, ušesa, zobje, ledvici in zunanje spolovilo. Zato so nepravilnosti, ki nastanejo v tem obdobju, manjše ali pa se kažejo samo kot motnje v delovanju posameznega organa ali dela telesa in ne več kot prirojena nepravilnost. Čeprav spremembe na zunaj niso vidne, se lahko dolgotrajna izpostavljenost teratogenom pred rojstvom pokaže šele kasneje v otrokovem življenju, na primer kot težave pri učenju ali vedenjske motnje.
Zdravila glede na možnost škodljivega delovanja na plod
Skupina A
Zdravila, za katera vemo, da kontrolirane raziskave pri nosečnicah niso dokazale, da bi snov škodovala plodu.
Primeri: folna kislina, ščitnični hormoni, železov sulfat
Skupina B
Zdravila, za katera raziskave na živalih niso dokazale škodljivosti ali pa škodljivosti na živalih niso bile potrjene na kontroliranih raziskavah pri ljudeh.
Primeri: azitromicin, paracetamol, loratadin, aciklovir
Skupina C
Učinkovine, za katere so raziskave pokazale škodljivost pri živalih, kontroliranih raziskav pri ljudeh pa ni ali ni raziskav niti za ljudi niti za živali. Ta zdravila predpisujemo v nosečnosti le, če njihova koristnost za zdravje nosečnice odtehta tveganje za škodljivo delovanje na plod. Primeri: atropin, nekatera cepiva, flukonazol, gentamicin, kloramfenikol, sertralin
Skupina D
Zdravila, za katera vemo, da škodljivo delujejo na plod, vendar jih tako kot učinkovine iz skupine C vseeno predpisujemo, če dobrobit za mater odtehta škodljivo delovanje na plod.
Primeri: lorazepam, letrozol, enalapril, fenobarbiton
Skupina X
Uporaba učinkovin iz te skupine pa je v nosečnosti prepovedana.
Primeri: retinol, varfarin, metotreksat, izotretinoin
V Sloveniji uporabljamo ameriško klasifikacijo FDA (Food and Drug Administration), ki razdeli zdravilne učinkovine na 5 skupin
Odmerki naj bodo čim manjši
Teratogeni delujejo na različne načine. Lahko povzročijo nastanek sprememb v dednem materialu, lahko motijo delitev in delovanje celic, lahko tudi okvarijo nastajanje celične energije. Posledici sta propad celic in nepravilen razvoj tkiv, kar vodi v nepravilen razvoj organov ali delov telesa.
V povprečju se vsak človek v svojem življenju poljublja dva tedna in ima več kot 3000 spolnih odnosov.
Seveda pa je teratogeno delovanje odvisno tudi od količine in trajanja delovanja teratogena oz. jemanja zdravila. Odmerki naj bi bili čim manjši in trajanje čim krajše, vendar oboje še učinkovito za zdravljenje nosečnice.
Med osnovnimi boleznimi nosečnic prevladujejo bolezni srca in ožilja, sladkorna bolezen, epilepsija, astma, motnje delovanja ščitnice in alergije. Najpogostejše bolezni, ki se pojavijo med samo nosečnostjo, pa so vnetja sečil in nosečniška hipertenzija. S koristnim učinkom na plod je povezano jemanje folne kisline, nekatera zdravila vplivajo na dozorevanje plodovih organov ali pa jih že v maternici zdravijo.
Tudi bolezen sama in spremenjena presnova v materinem organizmu sta lahko teratogeni za razvijajoči se zarodek in plod, včasih mnogo bolj teratogeni od zdravil za zdravljene te bolezni. Pri bolnicah s sladkorno boleznijo je za 2- do 6-krat zvečano tveganje za pojav razvojnih nepravilnosti. Podobno velja tudi za neurejeno fenilketonurijo. Generalizirani tonično-klonični krči s pomanjkanjem kisika so lahko škodljivejši od antiepileptičnega zdravljenja. Zaradi sprememb v presnovi deluje teratogeno v prvem trimesečju nosečnosti tudi zvišana telesna temperatura nad 38,9 °C. Zato meja med teratogenim delovanjem materine osnovne bolezni in vplivom zdravil ni ostra in je povezana s številnimi dejavniki, ki vodijo v samo bolezen in z genetskimi značilnostmi matere. Prepletanje dejavnikov pojasnjuje tudi raznolikost vzorcev razvojnih nepravilnosti, ki se pojavljajo pri bolnicah z enako boleznijo ali pri jemanju enakih zdravil.
Nosečnica lahko jemlje zdravila iz treh razlogov:
• zaradi zdravljenja njene osnovne bolezni,
• zaradi zdravljenja bolezni, ki je nastala med nosečnostjo ali
• zaradi zdravljenja ploda.
Nosečnici moramo natančno predstaviti tveganje
Uporaba zdravil in zdravljenje nosečnice je upravičeno, če koristnost za njeno zdravje presega tveganje za škodljivi učinek na plod. Kljub strahu in negativnemu odnosu do prirojenih telesnih nepravilnosti so zdravila le v nekaj odstotkih vzrok za njihov nastanek. To stališče moramo nosečnici natančno razložiti in jo pravilno motivirati. Pogoj za dobro svetovanje je ustrezna priprava na pogovor, ki obsega podatke o datumu zadnje menstruacije, ultrazvočno potrditev trajanja nosečnosti, ime zdravila, datum začetka in trajanje jemanja zdravila, odmerke in časovne presledke med njimi ter način uporabe zdravila.
Nosečnici moramo natančno in razumljivo predstaviti vrsto in stopnjo tveganja za škodljivo delovanje določenega zdravila. Skupaj z informacijami o tveganju za pojav posameznih prirojenih telesnih nepravilnosti smo ji dolžni omogočiti natančnejše sledenje razvoja ploda, predvsem s pogostejšimi ultrazvočnimi pregledi.
Pri svetovanju o škodljivem delovanju moramo uporabljati najbolj zanesljive dostopne podatke (članke ali registrirane teratološke baze na medmrežju). Nosečnici moramo natančno in razumljivo predstaviti vrsto in stopnjo tveganja za škodljivo delovanje določenega zdravila. Skupaj z informacijami o tveganju za pojav posameznih prirojenih telesnih nepravilnosti smo ji dolžni omogočiti natančnejše sledenje razvoja ploda, predvsem s pogostejšimi ultrazvočnimi pregledi. Hkrati pa jo moramo opozoriti na pomanjkljivosti svetovanja in diagnostičnih metod in tudi na možnosti škodljivega vpliva zdravil na dolgoročni razvoj otroka, ki ga med nosečnostjo in v obdobju takoj po rojstvu še ne moremo napovedati. Splošno velja, da se ogibamo novim zdravilnim učinkovinam in vsem z znanim škodljivim učinkom. Pri izbiri ustreznega zdravila sledimo pravilu »manj škodljivo « - zdravilo iz skupine D zamenjamo z zdravilom iz skupine C ali B, zdravilo iz skupine C zamenjamo z zdravilom iz skupine B. Pri zdravljenju kroničnih bolezni še vedno velja pravilo: zdraviti s starejšimi, učinkovitimi in preizkušenimi zdravili. V korist zdravja matere, ki presega tveganje za škodljivi učinek na plod, lahko nosečnici z jasno indikacijo predpišemo tudi zdravilo iz skupine D. Za nekatera zdravila (skupina X) pa velja, da je njihova uporaba v nosečnosti prepovedana, o čemer je treba bolnico obvezno seznaniti ter jo spodbujati v uporabi zanesljive kontracepcije (na primer: izotretinoin, talidomid).
Kljub strahu in negativnemu odnosu do prirojenih telesnih nepravilnosti so zdravila le v majhnem odstotku vzrok njihovega nastanka. Odklanjanje ustreznih zdravil lahko zmanjša možnosti uspešnega spočetja in ogrozi tudi nadaljevanje nosečnosti. Zato smo v skupni želji po izboljšanju reproduktivnega zdravja naših nosečnic povezani vsi - zdravniki, farmacevti in medicinske sestre.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 54, poletje 2011.