Domov » Vsi članki » Članek » Boleča diabetična nevropatija in zdravljenje

Boleča diabetična nevropatija in zdravljenje


asist. mag. Aleš Pražnikar, dr. med., spec. nevrolog, spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine, vodja Službe za nevrorehabilitacijo, Nevrološka klinika, UKC Ljubljana

asist. mag. Aleš Pražnikar, dr. med.
Sladkorna bolezen je kronična presnovna bolezen različnih vzrokov. Njeni glavni značilnosti sta pomanjkljivo sproščanje inzulina ali bolezensko spremenjeno učinkovanje inzulina na tarčne organe (ali oboje), kar povzroča kronično povečane vrednosti sladkorja v krvi (hiperglikemija) ter moteno presnovo ogljikovih hidratov, maščob in beljakovin. Posledice sladkorne bolezni vključujejo kronične okvare, moteno delovanje in odpoved različnih organov ali organskih sistemov – tudi živčevja.

Okvare živčevja so pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogoste. Verjetnost, da se pri bolniku s sladkorno boleznijo pokažejo znaki okvare živčevja, je večja, čim dlje traja bolezen in tem slabši je nadzor krvnega sladkorja. Približno sedmim odstotkom bolnikov lahko dokažemo okvare živčevja zaradi sladkorne bolezni že ob odkritju sladkorne bolezni in skoraj pri polovici petindvajset let po pričetku bolezni. Približno dvajset odstotkov bolnikov s sladkorno boleznijo trpi bolečine zaradi okvar živčevja. Zelo redko so prav okvare živčevja prvi znak in s tem razlog za sum, da gre za sladkorno bolezen. Hkrati pa tudi vemo, da lahko bolniki s sladkorno boleznijo, ki dosledno vzdržujejo svetovane vrednosti krvnega sladkorja, zmanjšajo verjetnost za nastanek okvar živčevja tudi za dve tretjini. Sladkorna bolezen je danes najpogostejši vzrok okvare živčevja v razvitem svetu.

Kaj natančno povzroči okvare živčevja pri bolniku s sladkorno boleznijo, še ni povsem pojasnjeno. Kronično povečana vrednost krvnega sladkorja in trajanje sladkorne bolezni, čeprav sta najpomembnejša, namreč ne moreta pojasniti vseh značilnosti okvar živčevja v sklopu sladkorne bolezni. Novejša spoznanja kažejo, da pri nastanku bolezenskih okvar živčevja pri bolnikih s sladkorno boleznijo verjetno sodelujejo tudi vnetje drobnih žil in slabša prekrvitev živcev, kvarni vpliv trajne vezave sladkorja na beljakovine, ki sodelujejo v prenosu živčnih dražljajev s spremenjeno vzdražnostjo živčnih celic. Vse bolj spoznavamo tudi, da imajo inzulin in molekule, vezane na njegov nastanek, še druge pomembne vloge poleg uravnavanja presnove sladkorja. Tako inzulin verjetno deluje kot rastni dejavnik ali pa na njih vsaj vpliva. Okvara živčevja ob sladkorni bolezni je povezana tudi z drugimi dejavniki tveganja: prevelik indeks telesne mase (debelost), povečan arterijski pritisk, povečane maščobe v krvi (hiperlipidemija), kajenje ali obstoječa srčno-žilna bolezen.

Diabetična nevropatija

Okvare živčevja pri bolnikih s sladkorno boleznijo poimenujemo s skupnim izrazom diabetična nevropatija. Te okvare so lahko različne, glede na to, katere živčne strukture so prizadete. Najpogostejša je tako imenovana distalna simetrična polinevropatija, ki predstavlja kar 75 odstotkov vseh diabetičnih nevropatij. To obliko okvare živčevja pri sladkorni bolezni bolniki s sladkorno boleznijo in zdravniki večinoma kar enačijo z diabetično nevropatijo. Kot pove ime (distalna), je za to obliko diabetične nevropatije značilna prizadetost najdaljših živčnih vlaken v telesu, in sicer vlaken, ki so odgovorna za delovanje mišic oziroma gibov (motorična vlakna), živčnih vlaken, ki prenašajo občutke za dotik, položaj, hladno ali toplo in bolečino (senzorična vlakna) in živčnih vlaken avtonomnega živčnega sistema, ki pomagajo nadzorovati prekrvitev in stanje kože in kožnih derivatov (nohti, poraščenost, zmožnost znojenja …) (vegetativna vlakna).

Četrtina bolnikov opisuje, da so zanje velika muka že jutranje vstajanje, sprehod do kopalnice in jutranja higiena.

Ta prizadetost najprej najdaljših vlaken se kaže kot porazdelitev prizadetosti v obliki nogavic in rokavic, ki je približno enaka na levih in desnih okončinah – prizadetost je simetrična. Tako bolniki s to obliko diabetične nevropatije sprva opazijo ščemenje ali mravljinčenje v prstih nog, ki se postopno širi navzgor na stopala, gležnje in goleni. V tem predelu sprva teže ali slabše občutijo bodenje z iglo in toploto, kasneje tudi dotik in hladno. Ščemenju in mravljinčenju se lahko pridruži bolečina. Te težave imenujemo simptomi senzorične okvare živčevja. Bolniki lahko sčasoma opazijo, da se začnejo spotikati, lahko se pričnejo sušiti mišice na stopalu – npr. kite prstov postanejo bolj izrazite. Zdravnik lahko z nevrološkim kladivcem ugotovi slabše izzivne tetivne reflekse. To so motorični simptomi in znaki. Distalna simetrična diabetična nevropatija je zato senzorična in motorična polinevropatija (sistemska okvara živcev).

Kronična, počasi napredujoča, sprva in pretežno senzorična simetrična polinevropatija z bolečino ali brez nje pri bolniku s sladkorno boleznijo močno podpira sum na diabetično nevropatijo.

Pekoča bolečina in mravljinčenje v stopalih

Redna telesna vadba je za sladkorne bolnike obvezna.Bolnika z diabetično distalno simetrično polinevropatijo pogosto privedejo po pomoč v ambulanto pekoče bolečine in mravljinčenje v stopalih. Kronično nevropatično bolečino navaja 16 do 26 odstotkov bolnikov s sladkorno boleznijo. Nevropatična bolečina je bolečina, ki jo neposredno povzroča okvara ali bolezen živčevja. Boleča diabetična nevropatija bolnikom močno zmanjšuje kakovost življenja, pogosto se kronični bolečini pridružijo depresija ter motnje spanja in apetita. Bolniki z bolečo diabetično nevropatijo bolečino v povprečju ocenijo na meji med zmerno in hudo, to je oceno 5,75 na lestvici od 0 do 10. Večina navaja stalne vsakodnevne bolečine, pri približno eni tretjini se bolečine preko dneva javljajo v bolj ali manj dolgih napadih. Pri večini je bolečina ponoči hujša, bolečino pa lahko okrepita utrujenost in stres. Bolniki s sladkorno boleznijo bolečino opišejo kot vročo ali žgočo, kot električne sunke, kot ostro in ščemečo, srbečo in zbadajočo. Pri večini se bolečina postopno krepi. Kljub trpljenju in pomembnemu vplivu na kakovost življenja bolnikov z bolečo diabetično nevropatijo pa študije kažejo, da veliko bolnikov ni prejelo ali prejemalo nikakršnega zdravljenja bolečine. Na bolečino je treba opozoriti zdravnika. Zdravnik se bo morebiti odločil preveriti, ali gre res za zaplete sladkorne bolezni ali pa je smiselno opraviti nekatere zlasti laboratorijske preiskave.

Prvi ukrep: strog nadzor krvnega sladkorja

Kot smo pokazali v uvodnih odstavkih, na pojavnost okvar živčevja – nevropatije in bolečine pri bolnikih s sladkorno boleznijo vpliva zlasti krvni sladkor. Prvi in najpomembnejši ukrep preprečevanja okvar živčevja pri bolnikih s sladkorno boleznijo je zato strikten nadzor vrednosti krvnega sladkorja. Pokazali smo tudi, da povišan krvni tlak, povečane maščobe v krvi, prevelika telesna teža povečajo verjetnost za nastanek diabetične nevropatije. Zdrav način življenja in zdravljenje dejavnikov tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni je naslednji nujni ukrep za preprečevanje, in, kot vemo sedaj, tudi za izboljšanje simptomov diabetične nevropatije.

Redna telesna vadba je za sladkorne bolnike obvezna, tudi kot preventiva pred okvarami živčevja. Okvare živčevje ob sladkorni bolezni so namreč povezane tudi z drugimi dejavniki tveganja: prevelik indeks telesne mase (debelost), povečan arterijski pritisk, povečane maščobe v krvi (hiperlipidemija), kajenje ali obstoječa srčno-žilna bolezen.

Zdravljenje bolečine je simptomatsko zdravljenje, kar pomeni, da z lajšanjem bolečine ne vplivamo neposredno na vzroke za bolečino. Bolečina zaradi okvar živčevja je podvrsta bolečine in jo imenujemo nevropatična bolečina. Za lajšanje bolečine diabetične nevropatije svetujemo zlasti metode fizikalne medicine in zdravljenje z zdravili. Ob tem ne smemo pozabiti na zdravljenje morebitne depresije in motenj spanja ob kronični bolečini.

Bolnikom z bolečo diabetično polinevropatijo svetujemo redno telesno aktivnost. Italijanski znanstveniki so namreč dokazali, da redna aerobna vadba, npr. redna rekreativna hoja, zavre napredovanje nevropatije, uspeli so dokazati tudi znake regeneracije okvarjenega živčevja. Druga metoda, ki jo zdravniki svetujemo, je tens – transkutano/površinsko električno draženje živcev. Tudi za tens imamo dokaze, da pomembno zmanjša bolečino pri bolnikih z bolečo diabetično polinevropatijo. Ker tens nima pomembnih neželenih učinkov, ga je smiselno preizkusiti. Ravnanje s tens-om je dovolj enostavno, da se ga lahko vsak priuči ob vodstvu in nasvetih fizioterapevta. Žal napravica za tens ni pravica obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Zdravila za lajšanje nevropatične bolečine

Zdravniki družinske medicine in specialisti v Sloveniji lahko predpišejo ustrezna in moderna zdravila za lajšanje nevropatične bolečine. Zdravila za lajšanje nevropatične bolečine niso povsem enaka kot za lajšanje siceršnje bolečine, in zato zdravila, ki jih sicer poznamo za lajšanje bolečine, največkrat niso uspešna. V Sloveniji imamo na voljo vsa zdravila za lajšanje nevropatične bolečine, ki jih svetujejo evropske in svetovne smernice za zdravljenje nevropatične bolečine; vsa zdravila lahko zdravnik predpiše v breme zdravstvenega zavarovanja (»na zeleni recept«). Zdravnik ima sedaj možnost izbrati zdravilo, ki najbolj ustreza težavam in siceršnjemu zdravstvenemu stanju posameznega bolnika. Zdravila prve izbire za lajšanje boleče diabetične nevropatije so amitriptilin, duloksetin, pregabalin in gabapentin, redkeje pa predpišemo lidokainske obliže, tramadol ali zdravila iz skupine opiatov. Zdravila je potrebno jemati redno po navodilih, saj ne delujejo, če jih vzamemo le, kadar se bolečina pojavi. Praviloma se njihov učinek pokaže po nekaj tednih jemanja v primernem zdravilnem odmerku. Žal bolečine z navedenimi zdravili pogosto ni mogoče povsem umiriti. Takrat je najprej treba preizkusiti vsa zdravila prve izbire, nato njihove kombinacije ali dodajanje zdravil druge izbire oziroma napotiti bolnika do ustreznega specialista. Za uspeh štejemo, če bolečino zmanjšamo za vsaj eno tretjino, glede na priporočila pa z zdravljenjem ne smemo biti zadovoljni, če bolnik bolečino oceni z več kot 4 na vizualni analogni lestvici.

Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 53, maj 2011.

NAŠA LEKARNA

Uredništvo