Domov » Vsi članki » Članek » Astmo danes uspešno zdravimo

Astmo danes uspešno zdravimo


prof. dr. Ema Mušič, dr. med., spec. internistka, Bolnišnica Golnik

Astma je kronično vnetje dihalnih poti od sapnika do najmanjših bronhiolov, ki so vhod v področje pljučnih mešičkov. Stalno vnetje bronhiolov onemogoča prost dostop vdihanega zraka do pljučnih mešičkov, saj se premer teh dihalnih poti zoži, in to tem bolj, čim intenzivneje je vneta sluznica.

Nasprotno pa zožitve ni, kadar je vnetje umirjeno in ne povzroča zadebelitev bronhialne sluznice. Na vnetje se refleksno odzovejo tudi gladke mišice v bronhialni steni, ki se pri pojačanju vnetja ali ob določenih snoveh v vdihanem zraku skrčijo. Vneta bronhialna sluznica je tudi preveč vzdražljiva na različne provokacije, kot so: alergeni v zraku, mrzel zrak, cigaretni dim, virusi, megla, telesni napor ... V takih okoliščinah se razvije oživitev astmatskega vnetja. Živčni končiči v sluznici se vzburijo, bronhiji se refleksno zožijo. V vneti sluznici, ki oteče, pa nastajajo sluz in vnetni produkti, kar povzroči astmatske napade dušenja in kašlja. V vnetju nastajajo tudi snovi, ki kot posredniki sprožijo krč gladkih mišic v bronhialni steni. Po zoženih dihalnih poteh se zrak le s težavo prebija, kar se kaže kot dihanje s piskanjem, otežen in piskajoč je zlasti izdih.

Bolnik v astmatični aktivnosti torej težko diha, kašlja, ima občutek tesnobe v prsih in diha s slišnim piskanjem. Na srečo je danes mogoče astmo preprečevati in zdraviti s sodobnimi zdravili. Še en dejavnik dobre napovedi je: pojavi aktivne astme so v napadih, v časovno omejenih poslabšanjih, kar z zdravili zaustavimo, novo poslabšanje pa lahko z bazičnimi protivnetnimi zdravili uspešno preprečujemo.

Kdo je kandidat za astmo?

Pogosto imajo astmo tudi sorodniki, torej je dedni dejavnik pomemben. Prav tako pod dednost uvrščamo alergije na inhalacijske in prehranske alergene ter na zdravila. Posamično je dedno pogojena tudi sama bronhialna prevzdražljivost. V določenih poklicih se vdihavajo snovi, ki so poklicni alergeni, nespecifični dražilci dihal, kjer je kritičen prah ali kemikalije. Neredko je bronhialna prevzdražljivost prebujena med virusnim prehladom, kar traja še do 3 mesece po takem prehladu, prehlajena oseba kar ne neha kašljati in stanje zaustavimo le z zdravljenjem kot pri astmi.

Vse pogostejši so primeri kroničnega kašlja in simptomov astme ob refluksni bolezni želodca ali požiralnika.

Astmo ima 6–10 % odraslih. Aktivirajo jo lahko tudi pozitivna in negativna čustva oz. stres. Danes govorimo o različnih oblikah astme v različnih starostih in vzroki za reaktivacijo astme so zelo raznoliki. Pravimo, da je astma heterogeni sindrom, ki ga razvrščamo v podtipe: alergijska astma, nealergijska astma, ki se začenja pri odraslih, poklicna astma, astma pri debelosti, celo astmo z začetkom po meni opredeljujemo danes kot poseben podtip astme. Poleg dednih dejavnikov in nagnjenosti k alergijam imajo pomembno vlogo za njen razvoj in aktivnost dejavniki okolja: domačega, poklicnega, splošnega okolja in vremena. V domačem okolju so lahko sprožilni dejavnik domače živali, pršice, ščurki, plesni, na kar postanemo pozorni ob značilnostih alergijske astme, alergena pa dolgo nismo odkrili.

Kako astmo dokažemo?

Rinitis ima do 20 % ljudi, astmo pa do 10 % ljudi. Bolezni sta povezani. Možnosti zdravljenja obeh so danes optimalne, tako da že z zdravljenjem rinitisa preprečujemo kasnejši nastop astme. Astmo lahko preprečujemo in v poslabšanjih olajšujemo. Nikoli ni preveč povezav med zdravnikom, drugim zdravstvenim osebjem in bolnikom, saj medsebojno poučevanje, svetovanje in inštrukcije o rabi sodobnih zdravil omogočajo, da oseba z astmo živi kot zdrav človek brez znakov aktivnosti astme.

Diagnostika je zelo enostavna. Pozorni moramo biti na epizode kašlja, na kroničen kašelj neznanega vzroka, na kašelj sredi noči in zgodaj zjutraj, ki ga spremlja težko dihanje s piskanjem v pljučih. V družini so neredko še drugi člani z astmo, bolezni v otroštvu so pogosti bronhitisi ali pa že kar otroška astma. Ob teh dejstvih obvezno uporabimo spirometrijo, večkrat, po možnosti ob simptomih. Če so simptomi sumljivi, spirometrija pa ne prikaže obstrukcije v bronhijih, uporabimo provokacijski test z metaholinim, med katerim se takoj razvije obstrukcija in jo zatem odpravimo z olajševalnim zdravilom, ki deluje takoj. Dobili pa smo podatek o prevzdražljivih bronhijih, kar je značilno za astmo in še za nekaj drugih stanj. S spirometrijo pri obstrukciji v bronhijih izmerimo zmanjšan volumen zraka v začetnem delu izdiha, kar je večinoma kazalec astme, če so drugi merjeni volumni normalni. So pa tudi manj tipični primeri astme, ko je spirometija normalna, bolnik pa kronično kašlja – to je »astma s kašljem«. Spirometrija pomaga tudi k razločevanju med astmo in KOPB, saj je obstrukcija pri blagi do srednje težki astmi reverzibilna, pri KOPB pa ne. Reverzibilnosti pa ni tudi pri najtežjih oblikah kronično aktivne astme. Dinamiko astme zasledujemo z merilcem pef, to je merilec maksimalnega pretoka zraka v silovitem izdihu, ki ga imajo bolniki tudi doma, in rezultatom meritev prilagajamo terapijo. Pri veliki spremenljivosti merilnih rezultatov moramo terapijo intenzivirati. Na aktivnost vnetja v bronhijih kaže tudi vsebnost dušikovega oksida v izdihanem zraku. Merilec zanj je enostaven. Povečana količina dušikovega oksida v izdihu pa ni le kazalec astme, ampak tudi drugih vnetij v pljučih.

Alergološki testi

Pri vsaki odkriti astmi so na mestu kožni testi s standardno serijo alergenov, morda še testi z alergeni v poklicu in z nekaj specifičnimi alergeni, ki jih lahko bolnik izpostavlja kot verjetne sprožilne dejavnike simptomov astme. Rezultate kožnih testov vrednotimo le v povezavi s kliničnimi opažanji, pripovedjo bolnika in testi pljučne funkcije. Samo pozitiven kožni test za neke alergene še ne pomeni astme. Pri domnevnih poklicnih alergenih izvedemo tudi specifične provokacijske teste z vdihavanjem in meritvami – spirometrijo.

Astma ali KOPB?

Če bronhialno obstrukcijo odpravimo z olajševalnim pršilom dihanja in to izmerimo, gre verjetneje za astmo. Nasprotno pa obstrukcija ni popolnoma reverzibilna pri KOPB, kjer gre največkrat za kadilca. Bolj kompleksno je razločevanje med tema boleznima pri starejših, kjer se prepleta več bolezni, tudi že srčno popuščanje, še vedno je možna novo odkrita alergija, morda na zdravila, prisotne pa so tudi starostne spremembe v strukturi in funkciji pljuč in prsnega koša. Simptomi KOPB, večinoma pri kadilcih, se pojavljajo zjutraj, ko bolnik vstane, pri astmi pa je to že sredi noči in podnevi v kritičnih okoljih. V izpljunku pri astmi so pomnoženi eozinofilci, pri KOPB pa nevtrofilci. Izdihani dušikov oksid je v večjih količinah predvsem pri astmi.

Alergijski rinitis in astma

Nad 20 % prebivalstva ima alergijski rinitis in kar pri do 40 % teh ljudi se bo razvila v nekaj letih tudi astma. Tako je spomladanski nahod, ki traja nekaj tednov in nato nanj pozabimo, lahko napovednik astme, če rinitisa nismo uspešno in sodobno zdravili. Z zdravljenjem alergije v nosu namreč preprečimo nov alergijski proces nekaj nižje v dihalnih poteh. Nekateri menijo, da se z nastopom astme spremeni etaža alergije, bolj sprejemljivo pa je dejstvo, da je alergija vselej po več sistemih telesa navzoče imunsko vzburjenje in se le bolj občutena alergija po regijah nekoliko menja. V odrasli dobi ima okrog 80 % bolnikov z astmo tudi rinitis in zdraviti moramo oba, še bolj primerno pa je, da že sam rinitis radikalno preprečujemo in zdravimo. Možni so trije načini: izogibanje alergenom, zdravila in specifična imunoterapija, ki je najuspešnejša ter edina vzročna terapija. Strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije že nad 10 let raziskujejo alergijski rinitis in njegovo vlogo pri astmi, o čemer nastajajo znani dokumenti in priporočila aria (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Predzadnja obnova priporočil je bila leta 2008, zadnja pa letos. V njih opozarjajo, da je alergijski rinitis izredno pomembna in pogosta bolezen dihal, ki zmanjšuje kvaliteto življenja ter sposobnost za delo in učenje. Zdravljenje je strokovno in ekonomsko odgovorno, saj zanemarjanje rinitisa lahko vodi v razvoj astme z novimi zdravstvenimi in ekonomskimi problemi.

Zdravljenje astme in izobraževanje bolnika

Astmo uspešno zdravimo, če sta zdravnik in astmatik v sožitju in skupaj spremljata spreminjajoče se aktivnosti astme. Prva zdravnikova naloga je vzgoja bolnika o naravi bolezni, predvsem pa tudi, da z bolnikom izdelata program samozdravljenja astme. Zdravljenje astme mora biti redno, tako dosežemo popolno ali vsaj delno urejeno astmo, to je stanje brez ali z malo simptomi.

Bolnik naj bo poučen: kaj pomeni urejena, neaktivna astma, ko je terapija minimalna; kaj so znaki za še sprejemljivo stanje z nekaj dodane terapije; kdaj je astma v kliničnem poslabšanju, ko je potrebno terapijo okrepiti. Bolnik naj ob kazalcih poslabšanja astme obišče zdravnika. Najpogostejši dejavniki poslabšanja astme so alergeni, okužbe dihal, izpostavljenost dražilcem v zraku, rinitis in kronično vnetje obnosnih votlin, refluksna bolezen želodca/požiralnika, intoleranca za nekatera zdravila (aspirin, analgetiki), pa tudi opustitev vzdrževalne bazalne terapije.

Zdravila za astmo delimo na preprečevalce in olajševalce. Prvi delujejo proti astmatskemu vnetju v bronhijih, to so glukokortikoidi za vdihavanje. Njihovega učinka bolnik ne čuti takoj, ampak na daljši rok ne doživi poslabšanja astme. Inhalirati jih je potrebno stalno in dolgotrajno, le dozo spreminjamo. Zadržanost do inhaliranih glukokortikoidov je odveč, če se njihovo vključevanje v terapijo in doziranje izvajata racionalno in prilagojeno posameznemu tipu in aktivnosti astme. Teh zdravil bolnik brez posveta z zdravnikom naj ne bi nikoli opustil. Olajševalci pa sproščajo priprtje bronhijev občutno, nekateri takoj, drugi počasi z delovanjem 12 ali celo 24 ur. Taki so β2 simpatikomimetiki s takojšnjim in drugi s podaljšanim delovanjem. Oboja zdravila so v obliki različnih pršil in prašnih aerosolov, o pravilni rabi katerih naj bo bolnik poučen. Protivnetna zdravila so tudi v obliki tablet. Med olajševalci so najučinkovitejši kratko in takoj delujoči β2 simpatikomimetiki. Še vedno so med njimi danes manj aktualni teofilini, ki dobivajo že svoje naslednike. Olajševalci so tudi antiholinergiki v pršilih, vendar je njihova raba pri astmi manj pogosta kot pri KOPB. Obstajajo pa tudi njihove kombinacije z β2 simpatikomimetiki, ki pa so v rabi kot olajševalci astme. Kombinacij vdihanih glukokortikoidov z olajševalci je več vrst in zdravnik odloči, kdaj so na mestu posamezni pripravki, kdaj pa kombinirani za določeno aktivnost astme. Najpomembnejši je plan za bolnika, sledenje bronhialne obstrukcije z meritvami in prilagajanje terapije rezultatom in bolnikovemu počutju. V najtežjih stopnjah poslabšanja astme vključimo za nekaj dni tudi glukokortikoide v tabletah ali injekcijah, kar pa opustimo, ko je ogrožajoča stopnja obstrukcije v bronhijih obvladana. Dolgotrajni terapiji s sistemskimi glukokortikoidi se izogibamo.

Slovar Naše lekarne

  • Spirometrija - merjenje volumnov zraka v dihalnih poteh pri dihanju
  • Reaktivacija astme - ponovitev težav z astmo
  • Prevzdražljivost bronhov - pojav kašlja in priprtja bronhov po vdihavanju določene snovi ali med virusnim prehladom
  • Nevtrofilci, eozinofilci - posebne oblike levkocitov, ki se pojavijo v vneti sluznici in v krvi

Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 48, december 2010.

NAŠA LEKARNA

Uredništvo